Risques et complications de la chirurgie réfractive au laser

Beaucoup de messages que je reçois portent sur des sensations normales de cicatrisation. Voici la grille de lecture que je garde sur toute la page.

Les effets attendus font partie du programme. Ils sont inscrits dans la biologie de la cicatrisation cornéenne, ils suivent un calendrier reconnaissable et ils régressent. On les traverse.

Les complications sont des événements qui ne devaient pas se produire. Elles demandent un diagnostic, un traitement, parfois un retour au bloc. Elles sont rares, et l’essentiel de mon travail préopératoire consiste à les empêcher d’arriver.

Entre les deux, une zone grise : un effet attendu qui dure très longtemps finit par devenir un problème. Une sécheresse de trois semaines fait partie des suites, une sécheresse invalidante à un an est autre chose. Le passage se fait sur la durée et sur le retentissement, pas sur la nature du symptôme.

L’infection

C’est la complication que les patients redoutent le plus, et elle est rarissime. Je n’en ai grâce à Dieu jamais eu chez aucun de mes patients. J’ajoute un élément de mon parcours : j’ai travaillé cinq ans à l’hôpital Cochin, dont trois comme responsable du service de cornée, et je n’y ai jamais vu d’infection survenue sur une chirurgie réfractive. Les kératites infectieuses que je prenais en charge venaient du port de lentilles, de traumatismes, de terrains fragilisés.

Le bloc se fait dans des conditions stériles, et un traitement antibiotique local est instillé pendant deux semaines après la chirurgie. Un laser cornéen n’entre pas dans l’œil : il se limite à la surface, sans effraction intraoculaire.

Une infection cornéenne, quand elle survient, se traite : collyres antibiotiques, parfois des préparations renforcées, parfois un lavage chirurgical de l’interface après un LASIK. Elle se manifeste par une douleur qui augmente au lieu de diminuer, un œil rouge et une baisse de vision, en général dans la première semaine. Vous m’appelez le jour même.

La sécheresse qui s’installe

Les cas de sécheresse persistant plusieurs mois sont rares. J’en ai eu quelques-uns, et ça a toujours fini par se calmer, parfois au bout de six mois, parfois au bout d’un an.

Quand une sécheresse s’installe, je ne me contente pas de prescrire des larmes artificielles. Il existe des larmes renforcées, des gels lacrymaux pour la nuit, un collyre anti-inflammatoire, des bouchons méatiques qui retiennent les larmes dans l’œil, et un traitement par voie orale utile sur certains terrains. La pose des bouchons prend quelques secondes et ne fait pas mal.

Un mécanisme mérite d’être connu. Une sécheresse marquée s’accompagne souvent d’une réaction inflammatoire qui altère la surface de la cornée. Cette surface irrégulière diffracte la lumière et crée un astigmatisme mesurable au contrôle. On a alors l’impression que la chirurgie a raté : c’est la surface qu’il faut traiter, et la vision revient quand elle est traitée.

La sous-correction et la surcorrection

La cornée cicatrise, et la cicatrisation garde une part d’imprévisibilité. Il arrive qu’une partie de la correction manque, ou que le résultat dépasse légèrement la cible, en général de l’ordre d’une demi-dioptrie. C’est plus fréquent sur les fortes corrections.

Dans ma pratique, c’est rare. J’opère environ 400 patients par an et je fais moins d’une retouche par an chez les myopes et les hypermétropes. C’est un peu plus fréquent après une correction de la presbytie, et ça reste faible.

La prise en charge est toujours la même. On attend la stabilisation, on objective avec des mesures, et on décide. Il est trop tôt pour parler de retouche avant la fin des six premiers mois, parce qu’une part des écarts se corrige spontanément. Une simple lunette de repos suffit parfois. Sinon, on va jusqu’à la retouche laser.

La régression

La correction appliquée par le laser est durable : le tissu retiré ne repousse pas et la nouvelle courbure se maintient. Ce qui peut évoluer, c’est l’épithélium, la couche superficielle de la cornée, qui se ré-épaissit avec les années et compense une petite partie de l’ablation faite en dessous. Sur une correction modeste, c’est de l’ordre de 0,25 à 0,50 dioptrie sur dix à quinze ans. Un myope de -1 ne régressera quasiment jamais au-delà de -0,10 ou -0,20 dioptrie, ce qui n’a aucune traduction visuelle.

Plus la correction de départ est élevée, plus une régression est possible, en particulier au-delà de -6 dioptries de myopie, +4 d’hypermétropie ou -2 d’astigmatisme. Un myope de -8 qui redescend à -0,75 reste très content de son résultat, et une retouche laser reste possible si l’épaisseur cornéenne le permet.

Deux mécanismes différents peuvent faire réapparaître une petite correction, et on les confond souvent.

La régression épithéliale. C’est celle dont je viens de parler. L’épithélium, la couche superficielle de la cornée, se ré-épaissit légèrement et atténue une partie de l’effet du laser. C’est la cornée opérée qui bouge, pas l’œil. Ce phénomène était significatif il y a quinze ou vingt ans, avec les anciennes générations de laser. Avec la plateforme Schwind et les profils de traitement actuels, il est devenu rare sur les myopies simples et moyennes, et il reste modéré sur les fortes corrections.

L’évolution de l’amétropie. Là, c’est l’œil lui-même qui continue de changer, indépendamment de la chirurgie, comme si vous n’aviez pas été opéré et que vous changiez de lunettes dans quelques années. Pour la myopie, ce mécanisme est lié à l’allongement de l’œil, qui ne se produit quasiment plus passé 23 ou 24 ans. Un exemple : si vous êtes à -2,00 aujourd’hui et que votre besoin théorique passait à -2,50 dans dix ans, vous seriez à -0,50 dix ans après l’opération. Vous ne reviendrez pas à votre myopie de départ.

C’est pour cela que je regarde l’historique de vos ordonnances de lunettes pendant le bilan. Et si la combinaison des deux faisait réapparaître une gêne au bout de plusieurs années, une retouche resterait possible dans la plupart des cas.

La myopie : stabilité et évolutionL’hypermétropie et sa correction au laser

La perte de lignes d’acuité corrigée

Votre acuité corrigée, c’est ce que vous voyez de mieux avec la meilleure correction possible, en lunettes ou en lentilles. C’est le maximum dont votre œil est capable. Une myopie, un astigmatisme ou une hypermétropie ne changent rien à ce maximum, ils vous empêchent seulement de l’atteindre sans correction.

Le but de la chirurgie est de vous faire voir sans lunettes ce que vous voyiez avec. Une correction résiduelle, une régression, un astigmatisme qui reste se rattrapent avec une lunette ou une retouche. Perdre des lignes d’acuité corrigée, c’est ce maximum lui-même qui baisse, et aucune correction optique ne le rattrape.

Cela peut survenir après une cicatrisation irrégulière, une opacité de la cornée, ou une complication mal prise en charge. C’est rare, et c’est ce que le bilan préopératoire cherche à écarter en priorité. Une baisse d’une ligne pendant la cicatrisation, elle, est banale et transitoire.

L’ectasie cornéenne

C’est la complication la plus redoutée du LASIK. Elle a sa section, plus bas.

Ce qu’est l’ectasie

Le kératocône est une déformation progressive de la cornée, qui s’amincit et se bombe en cône. Elle dégrade la vision de façon irrégulière, difficile à corriger en lunettes. L’ectasie postopératoire est le même phénomène, déclenché ou accéléré par une chirurgie sur une cornée prédisposée ou trop fragilisée. C’est ce que tout chirurgien réfractif cherche à éviter, parce que la prise en charge est lourde : lentilles rigides, cross-linking, anneaux intracornéens, et dans les formes évoluées, greffe de cornée.

Une cornée normale, opérée dans les règles, ne devient pas ectasique. L’ectasie survient sur des terrains prédisposés que le bilan n’a pas repérés, sur des cornées trop minces pour la correction retirée, ou en présence de frottements oculaires chroniques et répétés. Je travaille sur ces trois points.

Premier levier : le dépistage préopératoire

Le bilan préopératoire ne sert pas seulement à vérifier votre correction. Il sert surtout à examiner votre cornée assez finement pour repérer celles qu’il ne faut pas opérer.

La topographie mesure la courbure de votre cornée point par point, sur ses deux faces. Les formes évoluées de kératocône sautent aux yeux. Les formes débutantes, qui ne donnent encore aucun symptôme, demandent un œil entraîné : une asymétrie discrète entre les deux hémi-cornées, un amincissement localisé, une face postérieure qui décroche.

La cartographie de l’épaisseur épithéliale est mon examen préféré sur ce sujet, et il est peu réalisé en ophtalmologie générale. L’épithélium, la couche superficielle de la cornée, a une propriété remarquable : il compense les défauts de courbure. Au-dessus d’une zone qui commence à se bomber, il s’amincit pour lisser le relief, ce qui masque la déformation naissante sur les examens de courbure. Le cartographier point par point revient à retirer ce camouflage. Un amincissement épithélial localisé au-dessus d’une zone bombée est l’un des signes les plus précoces dont je dispose. Cet examen fait systématiquement partie du bilan à l’Institut Voltaire, et c’est lui qui permet de trancher sur les cornées limites.

À cela s’ajoutent la pachymétrie, la kératométrie moyenne et maximale, l’analyse de la face postérieure, et les indices calculés par les topographes. Il existe des dizaines de formules évaluant le risque d’ectasie postopératoire, chacune accordant plus ou moins d’importance à tel ou tel paramètre, et aucune ne décide à ma place. Mon rôle est de faire le point complet sur toutes ces valeurs et de poser un diagnostic d’opérabilité. S’il fallait seulement regarder l’épaisseur cornéenne ou un score sur une fiche, ce serait un peu trop facile.

Mon parcours en chirurgie cornéenne, à l’Hôtel-Dieu chez le Pr Bourges, à la Fondation Rothschild auprès des Pr Gabison et Pr Gatinel, puis comme chef de clinique à Cochin, m’a appris à repérer ces signes et à distinguer les vrais positifs des faux positifs. Refuser d’opérer un patient parfaitement opérable est aussi une erreur. Quand un dossier soulève une question, je ne tranche pas seul : à l’Institut Voltaire, je travaille avec les Dr Camille Rambaud et Dr Romain Nicolau, également chirurgiens réfractifs, et nous discutons les cas limites ensemble, chaque semaine.

Deuxième levier : le mur stromal résiduel

Le mur stromal résiduel est l’épaisseur de cornée intacte qui reste sous la zone traitée, et c’est lui qui garantit la tenue mécanique de votre œil sur des dizaines d’années. Le calcul est simple et je le fais pour chaque œil. On part de l’épaisseur totale de votre cornée, en moyenne 525 microns. En LASIK, on retire l’épaisseur du capot, en moyenne 110 microns, parfois abaissée à 100 microns, voire 90 ou 80 microns dans de très rares cas complexes. On retire ensuite l’ablation, environ 15 microns par dioptrie de myopie corrigée, valeur qui dépend aussi du diamètre de la zone optique. Ce qui reste est le mur résiduel.

Les recommandations traditionnelles fixent la limite de sécurité au-dessus de 280 microns, et des travaux plus récents menés à Londres ont montré qu’un mur de 250 microns sur une cornée régulière restait sécurisé. Je préfère une approche plus stricte et je fixe ma limite à 300 microns, afin que ce risque soit le plus réduit possible.

Le logiciel du laser simule l’ablation et affiche le mur résiduel attendu avant chaque traitement. Je vérifie cette valeur œil par œil, et quand elle passe sous ma limite, je change de technique. La TransPKR ne sacrifie pas de lame de stroma dans un capot et préserve, à correction égale, une soixantaine de microns de plus. Quand elle ne suffit pas non plus, je n’opère pas au laser.

Le « RST manager » du laser Schwind, sur un cas anonymisé. Le logiciel part de l’épaisseur de la cornée (552 microns), retire l’épaisseur du capot (110 microns) et la profondeur d’ablation (134 microns), et affiche le mur stromal qui restera : 308 microns. C’est ce calcul, fait pour chaque œil, qui écarte le risque d’ectasie.

Troisième levier : les frottements oculaires

C’est le facteur le plus sous-estimé, et c’est celui sur lequel vous avez la main.

Il existe une prédisposition à la déformation cornéenne, qui peut être héréditaire. Mais il n’y a pas d’évolution vers un kératocône en l’absence de frottements. C’est la théorie du « no rub, no cone », défendue par le Pr Gatinel, l’un de mes maîtres. Le geste n’est pas toujours conscient : frottement au réveil, démangeaisons allergiques, sommeil sur le ventre avec la tête dans l’oreiller, main ou coude sous l’œil pendant la nuit, frottements devant les écrans. Ce qui est en cause, c’est une pression forte exercée sur le globe. Passer délicatement les doigts autour des yeux ne pose pas de problème, de préférence sur le rebord osseux de l’orbite, et c’est l’habitude que j’apprends à mes patients à prendre après l’intervention.

Quand la topographie montre un signe de fragilité, je cherche s’il existe une habitude de ce type, et elle devient alors un sujet de consultation à part entière. L’identifier et la modifier suffit parfois à stabiliser une cornée fragile et à rendre une chirurgie envisageable après quelques mois de suivi. Quand les démangeaisons viennent d’une allergie, un traitement antihistaminique règle souvent la question.

Après l’opération, je recommande à tous mes patients de limiter durablement les frottements. C’est un conseil d’hygiène oculaire générale, et je le donne aussi aux gens que je n’opère pas.

Et le cross-linking

Le cross-linking renforce les liaisons du collagène cornéen et sert à stabiliser un kératocône évolutif.

Je le réserve à certains cas, surtout chez les patients jeunes, avant 25 ans. Chez un adolescent qui n’appliquera pas les consignes sur les frottements, l’indication me paraît solide. Chez un adulte qui a compris le mécanisme et qui arrête réellement de se frotter les yeux, je suis plus réservé, parce qu’il est rare qu’un kératocône progresse quand les frottements disparaissent. Si une progression est démontrée malgré tout, l’indication devient légitime.

Ce que ça donne en pratique

Une cornée fine mais régulière, avec une correction faible à retirer, garde un mur résiduel confortable et peut être opérée en LASIK. Une cornée épaisse qui montre une asymétrie inexpliquée sera orientée vers la surface, ou pas opérée. Une cornée régulière à 490 microns peut être plus apte au LASIK qu’une cornée à 520 microns irrégulière.

Le bilan préopératoire en détail

Et si le laser n’est pas possible : les alternatives

Cela existe : une cornée impeccable, une acuité mesurée excellente, et quelqu’un qui n’est pas content. Cette situation n’apparaît dans aucune liste de complications, et elle mérite d’être traitée comme les autres.

Les attentes qui ne correspondent pas à ce que la technique permet

Le décalage se joue avant l’opération. Un myope de 45 ans qui vient pour ne plus jamais porter de lunettes sera déçu si on lui corrige la vision de loin sans avoir parlé de sa presbytie. Quelqu’un qui espère une vision parfaite en toutes circonstances, jour et nuit, sans le moindre halo, trouvera ses premières semaines longues.

Pendant le bilan, je confronte ce que vous attendez à ce que la chirurgie peut obtenir pour vos yeux, et je vous dis quand l’écart est trop grand.

Le compromis du patient presbyte

Corriger la presbytie au laser suppose de renoncer à quelque chose. En monovision et en bascule, un œil voit bien de loin, l’autre voit bien de près, et le cerveau fait la synthèse. En profil multifocal, chaque œil répartit la lumière sur plusieurs distances. Dans les deux cas, on ne recrée pas la vision d’un jeune de 25 ans : on échange un peu de confort de loin contre de l’autonomie de près.

La plupart des patients trouvent l’échange largement favorable, mais dans de rares cas certains ne s’adaptent pas. Je fais tester le compromis en lentilles avant l’opération chez les myopes, quand la stratégie s’y prête. Une lunette d’appoint reste utile pour les efforts difficiles, les sous-titres au cinéma ou une lecture prolongée. Quand le compromis ne convient pas malgré tout, on peut intervenir à nouveau après une stabilisation d’au moins 6 mois. Cette retouche va du simple réajustement à l’inversion complète du traitement, c’est l’avantage de la plateforme PresbyMAX de Schwind.

Les patients pour qui je pense que le résultat décevra

Il m’arrive de refuser d’opérer quelqu’un dont les yeux sont pourtant parfaitement opérables. Un patient très faiblement myope qui espère un changement radical sera déçu par une amélioration que ses yeux ne peuvent pas produire. Quelqu’un dont la plainte principale est une fatigue visuelle liée à une correction inadaptée n’a pas besoin d’un laser, il a besoin de bonnes lunettes. Quelqu’un qui vient à reculons, poussé par son entourage, n’a rien à gagner à se faire opérer maintenant. Dans ces cas, je dis non, ou je propose d’attendre.

Ce que je fais quand un patient n’est pas content

Je le revois, autant de fois qu’il le faut, sans frais, et j’objective. Une plainte confrontée à une réfraction, une topographie et un examen de la surface donne presque toujours une explication. Dans une grande partie de ces situations, la cause n’est pas le traitement laser lui-même : c’est une sécheresse qui altère la surface, une fatigue accommodative qui cède avec une lunette de repos, un astigmatisme résiduel qui régresse encore, une récupération plus lente que la moyenne. Chacune a une solution, et aucune ne réclame de retourner au bloc. Quand une reprise est justifiée, on la fait, mais pas avant la fin des six premiers mois.

Vous pouvez me joindre

Téléphone et WhatsApp : 01 84 80 28 04. Par email : nahaisi@laservisionparis.com. Ou par la messagerie Doctolib.

Je réponds personnellement, y compris le soir et le week-end. WhatsApp est souvent le plus simple, et une photo de l’œil m’évite parfois de vous faire traverser Paris.

Je vous revois

Le suivi postopératoire est illimité et inclus dans le tarif de l’intervention. Vous revenez autant de fois que nécessaire, y compris des années plus tard. Le premier contrôle a lieu le lundi après-midi qui suit le bloc du vendredi, parfois le mercredi ou le jeudi.

On arrive souvent à régler les choses à distance. Quand ça persiste, je préfère vous voir dans les jours qui suivent.

Je reprends si nécessaire

Une retouche est possible dans la plupart des cas, après stabilisation complète. Après un LASIK, en soulevant le capot existant et en réajustant au laser excimer. Après une TransPKR, en surface. Après un SMILE, en TransPKR ou en créant secondairement un capot de LASIK, selon le cas, jamais en créant un nouveau lenticule.

La retouche est incluse dans le tarif initial la première année, puis proposée à tarif préférentiel jusqu’à 5 ans. Si un geste urgent est nécessaire, un capot à repositionner par exemple, on retourne au bloc sans délai et sans discussion de tarif.

Je ne vous laisse pas seul avec un problème

Quand une situation demande un avis complémentaire, je le dis et je l’organise. J’en discute avec mes confrères de l’Institut Voltaire, j’adresse à un spécialiste quand il le faut, et je continue à suivre le dossier.

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