Comment le laser corrige la vue

La cornée mesure en moyenne 525 microns d’épaisseur, soit environ un demi-millimètre. Elle est constituée de trois couches superposées, séparées par deux membranes. Deux de ces couches sont concernées par le geste laser. La troisième, la plus profonde, n’est jamais touchée.

L’épithélium, la couche superficielle

L’épithélium est la couche la plus superficielle de la cornée, et mesure environ 50 microns d’épaisseur. C’est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé, d’architecture proche de la peau du corps, mais plus fin et plus régulier. Il compte cinq à sept couches cellulaires superposées, organisées en trois types. Une couche basale unique de cellules cuboïdes repose sur la membrane de Bowman. Au-dessus viennent deux à trois couches de cellules dites « ailées » (intermédiaires), puis deux à trois couches de cellules superficielles aplaties.

Seules les cellules basales sont mitotiquement actives. Elles se divisent, et leurs cellules filles migrent progressivement vers la surface en se différenciant successivement en cellules ailées puis en cellules superficielles, avant d’être éliminées dans le film lacrymal. Le renouvellement complet de l’épithélium prend environ sept jours en l’absence d’agression.

La TransPKR repose sur cette régénération naturelle : l’excimer ablate d’abord l’épithélium pour exposer le stroma, puis sculpte ce dernier. Après le laser, la surface cornéenne se referme en 24 à 72 heures par migration des cellules épithéliales depuis la périphérie, et la stratification complète de l’épithélium s’achève sur une à deux semaines.

En LASIK et en SMILE aussi, l’épithélium cicatrise, mais seulement le long du « side cut », la ligne périphérique de découpe au bord du capot (LASIK) ou de la micro-incision d’extraction du lenticule (SMILE). Cette cicatrisation périphérique se fait elle aussi en quelques jours.

Le stroma, la partie profonde et résistante

Le stroma représente environ 90 % de l’épaisseur de la cornée. Il est composé de fibres de collagène très organisées, qui assurent à la fois la transparence et la résistance mécanique de l’ensemble. À la différence de l’épithélium, le stroma ne se régénère pas après ablation.

Le laser modifie la courbure cornéenne au niveau du stroma. Comme le stroma ne cicatrise pas en revenant à sa forme initiale, la nouvelle courbure se maintient dans le temps. C’est ce qui rend la chirurgie réfractive durable. Les quatre techniques (LASIK, TransPKR, SMILE, PresbyLASIK) modifient toutes la forme du stroma ; elles diffèrent uniquement par la façon d’y accéder.

L’endothélium, la face interne, jamais touchée

L’endothélium est la couche la plus profonde de la cornée. Il joue un rôle de pompe : il maintient la cornée déshydratée, et donc transparente. Aucune chirurgie réfractive au laser ne touche l’endothélium. Le laser ne pénètre jamais aussi profondément dans la cornée.

Les deux membranes qui séparent les couches sont la membrane de Bowman (entre l’épithélium et le stroma) et la membrane de Descemet (entre le stroma et l’endothélium). Elles servent de transition mais n’ont pas d’incidence directe sur le principe du traitement laser.

Réf. : Bourges JL et al., dir., « La cornée, Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie », Elsevier-Masson, 2015. Wilson SE et al., « Epithelial Basement Membrane Wound Healing », Experimental Eye Research, 2017. Ehlers N et al., « Morphological evaluation of normal human corneal epithelium », Acta Ophthalmologica, 2010.

Deux lasers complémentaires sont utilisés à l’Institut Voltaire pour la chirurgie réfractive. Ils n’ont pas la même fonction et n’agissent pas sur les mêmes couches de la cornée.

Le bloc de l’Institut Voltaire. À gauche, le laser femtoseconde Zeiss Visumax 800 (découpes ultraprécises : capot du LASIK, lenticule du SMILE) ; à droite, le laser excimer Schwind Amaris 750S (sculpture du stroma par photoablation).

Le laser femtoseconde : Visumax 800 (Zeiss)

Le femtoseconde est un laser de découpe d’une précision micrométrique. Ses impulsions durent un millionième de milliardième de seconde, d’où son nom. Elles créent une séparation tissulaire propre à l’intérieur de la cornée, sans aucune incision mécanique. La cornée n’est jamais touchée par un instrument.

L’Institut Voltaire est équipé du Visumax 800, la dernière génération de femtoseconde Zeiss. Il intervient dans deux techniques :

• En LASIK, il découpe un capot cornéen, une fine couche superficielle d’environ 110 microns d’épaisseur, qui est ensuite soulevée pour exposer le stroma au traitement excimer. La découpe dure 8 à 10 secondes par œil, à basse pression et sans douleur.
• En SMILE, il réalise l’intégralité du traitement, en sculptant un lenticule à l’intérieur du stroma, extrait ensuite par une micro-incision périphérique.

Le laser excimer : Schwind Amaris 750S

L’excimer est le laser qui sculpte la cornée. Il émet une lumière ultraviolette dans une longueur d’onde précise (193 nanomètres), qui retire le tissu cornéen par photoablation : la lumière désorganise instantanément les liaisons moléculaires des couches les plus superficielles du tissu, qui sont vaporisées sans transfert de chaleur significatif. Le tissu cornéen environnant reste froid.

Le Schwind Amaris 750S est la plateforme excimer utilisée à l’Institut Voltaire. Sa fréquence de tir et son système d’eye-tracking permettent un traitement rapide (environ 2,5 secondes par dioptrie de myopie traitée) et aligné en permanence sur l’œil, y compris en cas de microsaccades involontaires du regard.

L’excimer intervient en LASIK, en TransPKR et en PresbyLASIK.

Récapitulatif : quel laser pour quelle technique

Comprendre l’aberrométrie et le traitement sur mesure

Le laser de chirurgie réfractive brûle-t-il la cornée ?

Non. La crainte est fréquente et compréhensible, le mot laser évoque immédiatement la chaleur. La photoablation excimer n’est pourtant pas une combustion : la lumière ultraviolette désorganise les liaisons moléculaires des couches superficielles du tissu, qui sont vaporisées instantanément, sans transfert de chaleur significatif. La cornée elle-même reste froide pendant tout le tir.

Vous percevrez peut-être une légère odeur pendant le tir, un peu comme de la poussière brûlée. Elle provient de la réaction du faisceau avec l’air ambiant, pas de votre cornée.

Le laser de chirurgie réfractive peut-il brûler la peau du visage ?

Non. La question revient assez souvent en consultation, chez les patients qui ont en tête la scène de Destination Finale où une opération au laser tourne à la catastrophe et brûle le visage du patient. C’est un scénario de film, sans rapport avec la réalité physique du laser de chirurgie réfractive.

Le faisceau du laser est focalisé à un endroit très précis de la cornée, et son énergie est entièrement absorbée par les premières couches du tissu. Il ne peut ni s’échapper du champ opératoire ni se propager à distance. Pendant l’intervention, l’œil est positionné sous le laser par un système de fixation et d’eye-tracking, et le reste du visage est recouvert par un champ chirurgical stérile. Votre peau n’est jamais exposée au faisceau. Aucun mécanisme physique ne permettrait au laser de brûler une surface située hors de son point focal.

Le laser entre-t-il à l’intérieur de l’œil ?

Jamais. La chirurgie réfractive au laser agit uniquement sur la cornée, la membrane externe et transparente de l’œil. Le laser ne pénètre pas à l’intérieur de l’œil, et ne touche ni le cristallin, ni la rétine, ni le nerf optique.

La correction obtenue est-elle durable ?

Oui. Le tissu stromal retiré ne se régénère pas, la nouvelle forme donnée à la cornée est donc durable. La vision corrigée se maintient le plus souvent pendant des décennies.

Il existe de rares phénomènes de régression, surtout chez les forts hypermétropes et avec les générations anciennes de laser. Une retouche secondaire permet alors de les corriger.

Le laser ralentit-il l’évolution de la myopie ?

Non. Le laser remodèle la cornée pour rendre la vision nette sans correction optique. Il ne modifie pas la longueur de l’œil, qui est, chez les myopes, le paramètre susceptible d’évoluer encore chez les jeunes adultes. C’est pour cela que j’attends, en général, que votre correction soit globalement stable avant d’opérer, sans attendre une durée précise. Pas d’inquiétude pour les micro-variations, qui sont des fluctuations naturelles.

L’œil reste-t-il intact après la chirurgie ?

Oui. Aucun implant, aucune lentille intraoculaire n’est posé en LASIK, TransPKR, SMILE ou PresbyLASIK. Le laser remodèle la cornée, et c’est tout. L’œil garde son architecture interne.

Le laser corrige la plupart des amétropies, mais il a ses limites. Les seuils usuels à l’Institut Voltaire sont d’environ -10 dioptries pour la myopie (parfois -12 selon la cornée), +7 à +8 dioptries pour l’hypermétropie, -6 dioptries pour l’astigmatisme.

Au-delà, ou en cas de cornée trop fine ou trop irrégulière, d’autres options existent. L’implant phaque (ICL, implantable collamer lens) est une lentille placée à l’intérieur de l’œil, derrière l’iris, qui corrige les fortes amétropies sans toucher à la cornée. Quand cette option est la mieux adaptée à votre cas, je vous oriente vers un confrère spécialisé.

Mon rôle est d’identifier en amont quand le laser est possible, et quand il ne l’est pas. Je préfère ne pas opérer plutôt que de prendre un risque pour vos yeux.

Si le laser n’est pas possible