Le SMILE, l’extraction de lenticule

SMILE est l’acronyme de Small Incision Lenticule Extraction, littéralement « extraction d’un lenticule par petite incision ». Le nom décrit exactement le geste.

Toute chirurgie réfractive au laser repose sur le même objectif : modifier la courbure de la cornée, le tissu transparent à l’avant de l’œil qui porte l’essentiel du pouvoir optique. Ce qui distingue les techniques entre elles, c’est la manière d’atteindre la couche profonde de la cornée, le stroma, et la façon d’y retirer du tissu.

Le LASIK soulève un capot pour exposer le stroma, puis le laser excimer vaporise le tissu à sa surface. La TransPKR traverse l’épithélium au laser et sculpte le stroma en surface, sans capot ni contact. Le SMILE procède autrement : rien n’est vaporisé, rien n’est soulevé. Le laser femtoseconde découpe, à l’intérieur même de l’épaisseur cornéenne, les deux faces d’une lentille de tissu. Ce petit disque est ensuite extrait en un seul morceau. Le volume retiré modifie la courbure de la cornée, et la vision est corrigée.

La séquence du SMILE, en quatre temps

1. Le laser découpe la face postérieure du lenticule, en profondeur dans le stroma, selon la correction à traiter. La forme et l’épaisseur de ce disque sont calculées à partir de votre réfraction.

2. Le laser découpe la face antérieure du lenticule, plus superficielle, puis une petite incision périphérique de 2 à 3 millimètres qui servira de porte d’entrée.

3. Le lenticule est détaché et extrait par cette micro-incision, à l’aide d’un instrument fin. Le geste demande de la précision, parce que le lenticule doit sortir entier.

4. La cornée se referme d’elle-même. Il n’y a ni suture, ni lentille pansement, ni capot à repositionner. L’épithélium cicatrise le long de la micro-incision en quelques jours.

Une technique récente, avec moins de recul que le LASIK

Le SMILE est arrivé en pratique courante au milieu des années 2010, sur les lasers femtoseconde Zeiss. Le LASIK, lui, est opéré massivement depuis le milieu des années 1990. Cet écart de vingt ans compte à mes yeux. Quand on propose à quelqu’un une chirurgie de confort sur un œil sain, la profondeur du recul clinique fait partie des arguments.

Comprendre le principe du laser cornéen

Le SMILE n’utilise qu’une seule machine, le laser femtoseconde Zeiss Visumax 800. Aucun laser excimer n’intervient. L’Institut Voltaire est l’un des rares centres parisiens à disposer de cette plateforme, mise en service en mars 2024.

Le bloc de l’Institut Laser Ophtalmologique Voltaire. À gauche, le laser femtoseconde Zeiss Visumax 800, celui qui réalise seul l’intégralité du SMILE : il découpe le lenticule à l’intérieur de la cornée, puis la micro-incision par laquelle je l’extrais. À droite, le laser excimer Schwind Amaris 750S, qui ne sert pas pendant un SMILE, contrairement au LASIK et à la TransPKR.

Comment fonctionne un laser femtoseconde

Le Visumax 800 fonctionne par photodisruption. Il émet des impulsions d’une durée de l’ordre du millionième de milliardième de seconde, qui créent de microscopiques bulles de gaz à l’intérieur du stroma. Ces bulles s’alignent les unes aux autres et dessinent un plan de séparation dans le tissu, sans transfert de chaleur et sans incision mécanique.

C’est cette même technologie qui découpe le capot en LASIK. La différence tient à la géométrie : en LASIK, le laser dessine un plan unique et une charnière ; en SMILE, il dessine un volume fermé, le lenticule.

Ce que le Visumax 800 apporte au SMILE

• Une découpe rapide, environ 14 secondes par œil.
• Une pression d’aspiration réduite par rapport aux générations antérieures de lasers femtoseconde. Le ressenti pendant l’amarrage est nettement plus confortable.
• Une répartition régulière des bulles de gaz, qui rend la séparation du lenticule plus nette et son extraction plus simple. Les anciens femtosecondes pouvaient laisser des zones mal séparées, ce qui compliquait le geste.
• Aucun transfert de chaleur au tissu cornéen environnant.

Ce que le SMILE n’utilise pas.

Le laser excimer Schwind Amaris 750S, que j’utilise en LASIK et en TransPKR, apporte des fonctions qui n’ont pas d’équivalent direct en SMILE. C’est un point technique que peu de sites expliquent, et il pèse dans ma préférence pour le LASIK :

L’excimer traite la cornée point par point, à partir de la cartographie aberrométrique complète de votre œil mesurée juste avant l’intervention. Chaque point de la surface reçoit l’ablation exacte qui lui correspond. Le SMILE, lui, sculpte un lenticule dont la géométrie est calculée à partir de votre correction. La logique est plus globale, moins fine.

L’excimer bénéficie aussi de la reconnaissance irienne et d’un eye-tracking qui suit l’œil pendant toute la durée du traitement, y compris lors des microsaccades involontaires du regard. En SMILE, l’œil est immobilisé par l’interface pendant la découpe, ce qui répond à la question autrement, mais le centrage se joue au moment de l’amarrage.

Ces différences n’empêchent pas d’obtenir de très bons résultats en SMILE sur une myopie pure. Elles expliquent pourquoi je considère le LASIK plus précis dès qu’il y a de l’astigmatisme ou un profil aberrométrique particulier.

Comprendre l’aberrométrie et le traitement sur mesure

Récapitulatif : quel laser pour quelle technique

Nous avons le SMILE à l’Institut Voltaire et je le pratique. Ce n’est pas ma technique préférée, et je préfère vous l’écrire ici plutôt que de vous laisser le découvrir en consultation.

Trois raisons.

La qualité de correction. Le LASIK me donne des résultats plus fins, en particulier dès qu’un astigmatisme entre en jeu. Le traitement excimer point par point, guidé par l’aberrométrie de votre œil, travaille à une échelle que la découpe d’un lenticule n’atteint pas. Sur une myopie pure et modérée, l’écart se resserre beaucoup. Sur les profils un peu particuliers, il se creuse.

Les possibilités de retouche. Après un LASIK, si une petite correction résiduelle persiste, je resoulève le capot existant et je réajuste au laser excimer. Le geste est simple et bien maîtrisé. Après un SMILE, ce capot n’existe pas : la reprise se fait soit en TransPKR de surface, avec la convalescence qui va avec, soit en créant secondairement un capot pour un LASIK. Le choix entre les deux se fait selon le cas. Cela pèse dans mon choix, parce qu’une retouche éventuelle fait partie de ce que je dois anticiper le jour où je décide de la technique.

Le recul clinique. Le LASIK est opéré massivement depuis plus de vingt-cinq ans. On connaît son comportement à long terme, ses limites et ses complications. Le SMILE est plus jeune. Cela ne veut pas dire qu’il est risqué, cela veut dire qu’on en sait moins.

Sur le surcoût

Le SMILE coûte 600 € de plus que le LASIK. Cet écart s’explique par le coût d’utilisation du Visumax 800 par traitement, plus élevé que celui d’un traitement combinant les deux lasers. Je le facture au prix qu’il me coûte, sans marge supplémentaire.

Mais je vous dois mon avis : dans la majorité des situations, ce surcoût ne me paraît pas justifié par le bénéfice apporté. Quand l’indication est là, sport de combat, appréhension marquée du capot, je propose le SMILE sans hésiter et le surcoût se justifie parfaitement. Quand elle ne l’est pas, je vous dirai que le LASIK vous servira mieux, et qu’il vous coûtera moins cher.

Sur ce que disent les autres chirurgiens

D’autres confrères ont une vision des choses différente de la mienne et opèrent majoritairement en SMILE. Ce sont des chirurgiens compétents, et leurs patients sont satisfaits. Je pense simplement qu’il y a, dans la façon dont cette technique est présentée au public, une part de marketing qui dépasse ce que les données permettent d’affirmer. Le mot « mini-invasif » y est pour beaucoup.

Si vous consultez plusieurs chirurgiens et que vous entendez deux discours différents, c’est normal. Prenez le temps de rencontrer les praticiens, écoutez leurs arguments, et choisissez selon votre ressenti. La machine et le tarif comptent. La relation avec votre chirurgien comptera davantage.

Je détaille ici l’intervention elle-même. Une page séparée est consacrée à tout le pratique : la convocation, l’ordonnance, le comprimé anxiolytique, le retrait des lentilles, l’arrivée à la clinique, la mise en tenue, le retour, le premier contrôle.

Le jour du bloc : préparation et déroulement pratique

Avant l’intervention

Vous prenez un comprimé anxiolytique environ une heure avant. Il n’y a pas de jeûne à respecter. À votre arrivée, après les formalités administratives et les derniers clichés oculaires, vous êtes installé en tenue stérile et conduit en salle de pré-induction.

En salle d’opération, vous êtes allongé sous le Visumax 800. J’instille les gouttes anesthésiantes. Toute la chirurgie se fait sous anesthésie locale par gouttes : pas d’anesthésie générale, pas de piqûre. Un dispositif anti-clignement maintient l’œil ouvert sans effort de votre part.

Le passage du laser

Pour chaque œil, la séquence est la même : amarrage à l’interface, découpe du lenticule et de la micro-incision, séparation puis extraction du lenticule, rinçage. On passe ensuite au second œil.

Le laser lui-même ne travaille qu’une quinzaine de secondes par œil. Le reste du temps est occupé par l’installation, les explications que je vous donne au fur et à mesure, et le geste d’extraction. La présence en salle d’opération est très courte, une dizaine de minutes pour les deux yeux.

Les trois temps du passage au bloc, à l’Institut Voltaire. À gauche, la préparation et l’instillation des gouttes anesthésiantes. Au centre, l’intervention sous le laser. À droite, la salle de repos, où vous restez le temps que les premières sensations se calment.

Juste après l’intervention

Vous passez en salle de convalescence pour un court repos, le temps que les premières sensations se stabilisent. Je vous remets des lunettes de protection anti-UV. Après un SMILE, pas besoin de coques la nuit. Mes secrétaires vous programment le premier contrôle et je vous réexplique les consignes des premiers jours avant votre départ.

Le retour à votre domicile peut se faire accompagné, c’est ce que je recommande, ou seul en taxi ou VTC. Vous ne serez pas en état de conduire dans les heures qui suivent l’intervention.

Le bloc et le contrôle

J’opère le vendredi matin à l’Institut Laser Ophtalmologique Voltaire, 5 rue La Vacquerie dans le 11e. Le premier contrôle a lieu le lundi après-midi qui suit, dans mon cabinet du 19e, rue Archereau. C’est une consultation courte : vérification de la cornée, de l’absence d’inflammation, mesure de l’acuité obtenue. D’autres contrôles sont programmés à 1 mois, puis à 3 mois ou plus selon votre situation.

Le SMILE est une chirurgie bien codifiée, avec un taux de satisfaction élevé. Comme toute intervention, elle comporte des effets secondaires et des complications possibles. Elles restent rares, et il faut les connaître pour décider en conscience.

La sécheresse oculaire

C’est l’effet le plus fréquent après toute chirurgie réfractive cornéenne. En SMILE, elle est généralement un peu moins marquée qu’après un LASIK, sans différence majeure. La micro-incision de 2 à 3 millimètres sectionne beaucoup moins de fibres nerveuses cornéennes que la découpe périphérique d’un capot, et l’innervation de surface est donc moins perturbée.

La sécheresse reste possible, surtout les premières semaines. Elle se traite par larmes artificielles sans conservateur. Dans les rares cas plus marqués, je dispose d’un arsenal thérapeutique complet : larmes renforcées, gels lacrymaux le soir, parfois des comprimés de doxycycline en cas de terrain particulier, dermatologique notamment.

Le voile visuel prolongé

Certains patients décrivent une vision légèrement laiteuse ou moins contrastée pendant quelques jours de plus qu’après un LASIK. C’est lié à l’interface laissée par l’extraction du lenticule, qui met un peu de temps à devenir parfaitement transparente. Cela se dissipe. Je le mentionne parce que c’est la remarque que j’entends le plus souvent en contrôle après un SMILE.

Les halos et la vision nocturne

Halos lumineux, éblouissement, légère baisse de la vision nocturne peuvent apparaître dans les premières semaines, avec un pic vers le 2e mois. C’est transitoire et cela s’atténue progressivement chez la quasi-totalité des patients. À 6 mois et à un an, la vision nocturne est en général meilleure qu’avant l’intervention.

Les difficultés d’extraction du lenticule

C’est la complication spécifique du SMILE. Le lenticule doit sortir entier par une incision de quelques millimètres. Il peut se déchirer, ou un fragment peut rester en place, ce qui oblige à le rechercher et à le retirer. Cela allonge l’intervention et peut retarder la récupération visuelle.

De petites déchirures des berges de la micro-incision sont également décrites. Elles cicatrisent sans conséquence sur le résultat.

La qualité de la découpe joue beaucoup sur ce risque. Le Visumax 800 sépare le lenticule bien plus nettement que les générations antérieures de lasers femtoseconde, ce qui rend l’extraction plus simple et plus reproductible.

Le résultat imparfait et la retouche

Il peut arriver qu’une partie de la correction manque ou que le résultat ne soit pas exactement celui visé. Après un SMILE, la retouche est moins simple qu’après un LASIK. Il n’existe pas de capot à resoulever, donc la reprise se fait autrement : soit par une TransPKR de surface, avec ses 7 à 10 jours de récupération, soit en créant secondairement un capot pour réaliser un LASIK. Les deux voies fonctionnent et permettent d’atteindre le résultat visé, elles demandent simplement davantage au patient.

La retouche est incluse dans le tarif initial pendant la première année. Au-delà, elle est proposée à tarif préférentiel jusqu’à 5 ans postopératoires.

Les complications graves

Infection, ectasie cornéenne, baisse durable de la qualité visuelle sont des événements exceptionnels. Ils surviennent surtout lorsque les critères de sécurité préopératoires n’ont pas été strictement respectés. Comme dans toute chirurgie, le risque zéro n’existe pas. Je fais un bilan complet en amont et je reste très sélectif sur les critères d’opérabilité, précisément pour minimiser ces risques.

Le SMILE ne touche ni le nerf optique, ni la rétine, ni les structures internes de l’œil. Il ne rend pas aveugle au sens où on l’entend habituellement. Comme toute chirurgie, il peut exceptionnellement entraîner une baisse de qualité visuelle, une perte de lignes d’acuité corrigée, une sécheresse importante ou des phénomènes lumineux gênants. Ces situations restent rares, et le bilan préopératoire a pour but de les réduire au maximum.

Risques et transparence : tout ce que vous devez savoir

Tarif SMILE : 3 800 € les deux yeux, soit 1 900 € par œil. Le tarif est fixe, quelle que soit la correction à traiter.

C’est 600 € de plus que le LASIK. Cet écart vient du coût d’utilisation du Visumax 800 par traitement, supérieur à celui d’une intervention combinant le femtoseconde et l’excimer. Mes tarifs sont harmonisés avec ceux de mes collègues de l’Institut Voltaire.

Ce qui est inclus dans le tarif

• L’intervention, avec utilisation du laser Zeiss Visumax 800.
• Les frais de clinique à l’Institut Voltaire.
• Le suivi postopératoire complet, sans limite de consultations.
• La retouche éventuelle pendant la première année.
• Les ordonnances de médicaments postopératoires.

La consultation préopératoire

La consultation préopératoire se fait au tarif conventionné. Les modalités diffèrent selon le lieu :

• Cabinets du 10e et du 19e : tiers payant intégral, vous n’avancez rien.
• Institut Voltaire (11e) : avance de 50 €, dont 30 € de dépassement d’honoraires. Votre mutuelle vous rembourse au minimum 20 €, et souvent la totalité selon votre contrat.

Vous n’avez besoin ni de courrier ni d’ordonnance d’un autre ophtalmologue pour prendre rendez-vous.

Le règlement

Le règlement se fait le jour du bloc, auprès du secrétariat, avant l’intervention. Moyens acceptés : carte bancaire, chèque, virement ou prélèvement. Le paiement en 4 fois est possible, par chèque ou par prélèvement.

La mutuelle ne règle pas la clinique directement. C’est vous qui êtes remboursé sur présentation de la facture. Si votre mutuelle prend en charge un montant important, on peut différer un paiement correspondant à cette somme et ne l’encaisser qu’une fois votre remboursement reçu. Je peux vous transmettre un devis pour votre mutuelle avant l’intervention.

Tarifs détaillés, devis et remboursements mutuelles