Peut-on opérer une forte hypermétropie au laser ? Le cas d'un patient à +5

« Docteur, l’hypermétropie, ça s’opère au laser ? » Beaucoup de patients me posent la question, souvent avec une idée en tête : le laser, ce ne serait que pour les myopes. Pour l’hypermétropie, il n’y aurait rien à faire, ou presque.

C’était en partie vrai il y a vingt ans. Ça ne l’est plus. Les lasers d’aujourd’hui corrigent tous les types de défauts visuels, et l’hypermétropie en fait partie. Certaines études rapportent des résultats encourageants jusqu’à +8 dioptries, chez des patients soigneusement sélectionnés [4, 5]. La possibilité réelle dépend notamment de la cornée, du profil optique et de la plateforme laser utilisée.

Pourquoi l’hypermétropie a longtemps eu mauvaise réputation

Les premières machines étaient pensées pour la myopie. Pour l’hypermétropie, leurs possibilités étaient beaucoup plus limitées. Aux États-Unis, le premier traitement personnalisé guidé par le front d’onde autorisé par la FDA pour l’hypermétropie s’arrêtait à +3 dioptries ; d’autres lasers de l’époque allaient jusqu’à +6, mais avec une précision qui baissait au-delà de +4 [6]. Pour corriger une forte hypermétropie, il fallait parfois deux traitements successifs.

Les plateformes actuelles ont changé la donne : des faisceaux plus fins, des systèmes qui suivent l’œil plus vite, des profils de traitement plus larges et mieux calculés. Des hypermétropies de +5 ou +6 se corrigent aujourd’hui en un seul temps, avec de très bons résultats [1, 2].

Le cas qui suit en est un bon exemple. Mon patient a accepté que je partage son dossier, ses examens et les vidéos de son intervention, après anonymisation.

Le patient : 26 ans, +5 aux deux yeux

Un jeune homme sportif, sans problème de santé oculaire. Son hypermétropie est forte et globalement stable : +4,75 à l’œil droit et +4,50 à l’œil gauche dans ses lunettes. Il tolère bien les lentilles, mais ne les porte qu’un jour par semaine. Le reste du temps, ce sont des lunettes aux verres épais, avec un effet loupe qui grossit ses yeux et qui le gêne.

Sa demande est simple : ne plus dépendre de ses lunettes.

Le bilan : ce qui change chez l’hypermétrope

Le bilan reprend l’essentiel du bilan préopératoire habituel. Mais l’hypermétropie a quelques particularités, qui tiennent à la façon dont le laser la corrige.

Pour une myopie, le laser aplatit le centre de la cornée. Pour une hypermétropie, c’est l’inverse : il faut la bomber. Le laser travaille donc en anneau autour du centre, pour amincir la cornée en périphérie : elle devient ainsi plus courbe au centre, donc plus puissante (voir comment le laser corrige la vue). Trois points demandent alors une attention particulière.

Mesurer la vraie hypermétropie. Un jeune hypermétrope fait en permanence un effort pour voir net : c’est l’accommodation. Cet effort masque une partie du défaut. On mesure donc la correction après des gouttes qui mettent l’accommodation au repos (la cycloplégie), ou grâce à l’aberromètre. Chez lui, les mesures concordaient : +5,00 (-0,50 à 165°) à droite et +4,50 (-0,25 à 20°) à gauche, avec 10/10 aux deux yeux en lunettes.

Prévoir la courbure finale de la cornée. C’est le point clé. Chaque dioptrie corrigée bombe la cornée d’environ une dioptrie. Sa cornée mesurait 43,4 dioptries : la courbure finale estimée était proche de 48 dioptries, une valeur compatible avec notre objectif chirurgical. On retient classiquement une limite autour de 49 à 50 dioptries, au-delà de laquelle la qualité de vision risquait de se dégrader. Une étude récente portant sur plus de 1 700 yeux remet ce seuil en question : au-delà de 49 dioptries, la vision n’était pas moins bonne, une fois les autres facteurs pris en compte [8]. Il n’existe donc pas de seuil absolu valable pour tous les patients. Par principe, je préfère cependant m’imposer cette rigueur et rester en deçà.

Tenir compte de la pupille. Le traitement doit couvrir une zone plus large que la pupille la nuit, pour limiter les halos. Ses pupilles mesuraient 6,4 mm à droite et 6,1 mm à gauche dans l’obscurité.

Le reste du bilan était rassurant. Le Pentacam montrait une cornée épaisse, 570 microns au centre, et régulière sur ses deux faces, sans aucun signe de kératocône : l’indice de dépistage était de 0,93, bien dans la zone normale.

Le même examen montrait une chambre antérieure peu profonde, 2,54 mm, ce qui est habituel chez l’hypermétrope, dont l’œil est plus court. C’est d’ailleurs pour cela que l’implant est rarement une bonne option dans l’hypermétropie : la place manque souvent pour le loger.

Enfin, l’aberrométrie mesure la correction point par point sur toute la pupille. À l’œil droit, elle variait de +3,4 à +5,3 selon les zones, avec très peu d’irrégularités. L’astigmatisme mesuré correspondait à celui des lunettes : je l’ai donc intégré au traitement.

En résumé : une cornée épaisse et régulière, une courbure finale prévisible et sous les seuils de sécurité. Le LASIK était la bonne indication, aux deux yeux.

Le plan de traitement

Le traitement a été calculé sur le laser Schwind Amaris, avec un profil asphérique, conçu pour limiter les aberrations. Pour l’œil droit :

• une zone optique de 6,70 mm, plus large que la pupille de nuit, prolongée par 2 mm de zone de transition, soit 8,70 mm traités au total ;
• une ablation en anneau, presque nulle au centre, maximale en périphérie ;
• un capot de 120 microns ;
• une courbure visée de 48,06 dioptries.

Et l’épaisseur de la cornée ? Dans la myopie, c’est souvent elle qui limite : le laser sculpte au centre, là où la cornée est la plus fine. Dans l’hypermétropie, c’est l’inverse. Au centre, le laser ne sculpte presque rien, à peine 1 micron : avec 570 microns d’épaisseur et un capot de 120, il restait environ 450 microns de stroma intact. La sculpture est maximale en périphérie, 108 microns sur un cercle d’environ 7,2 mm de diamètre. Mais la cornée y est naturellement plus épaisse, 687 microns : il restait donc encore 459 microns sous le capot et la zone traitée. C’est pour cela que les calculs d’épaisseur sont beaucoup moins contraignants dans l’hypermétropie que dans la myopie.

Comme la zone traitée est large, le capot doit l’être aussi, pour couvrir entièrement l’anneau.

L’intervention, en vidéo

Les deux yeux ont été opérés le même jour, sous simples gouttes anesthésiantes. Les vidéos sont sous-titrées, étape par étape.

Première étape : la découpe du capot au laser femtoseconde (Visumax 800).

Deuxième étape : le remodelage de la cornée au laser excimer (Schwind Amaris). Le capot est marqué, soulevé, puis le laser sculpte la cornée pendant qu’un système suit en permanence les mouvements de l’œil. Pour l’œil gauche, le tir a duré 21 secondes : la sculpture est un peu plus longue pour l’hypermétropie, environ 4 secondes par dioptrie, contre 3 pour la myopie. Le capot est ensuite remis en place, rincé et lissé.

Les résultats

Cinq jours après. 9/10 à chaque œil sans correction, 10/10 avec les deux yeux, et une lecture de près parfaite. À la mesure, les deux yeux étaient légèrement myopes, autour de -0,50. Après un LASIK pour l’hypermétropie, une légère surcorrection myopique transitoire peut être observée. Elle tend généralement à diminuer au cours des premières semaines, mais son évolution varie selon les patients. Je l’explique toujours avant l’intervention, pour que ce léger flou de loin des premiers jours n’inquiète pas.

Trois mois après. 10/10 à chaque œil et 15/10 en vision binoculaire de loin, avec également une excellente vision de près sans correction. La cornée droite mesurait 47,9 dioptries, pour 48,06 visées. L’œil gauche gardait une très légère hypermétropie à la mesure, sans effet sur la vision. C’est ce que l’on recherche dans ces traitements : mieux vaut rester très légèrement hypermétrope que devenir myope.

Ce que fait l’épithélium après l’opération

L’épithélium, la fine couche de surface de la cornée, ne reste pas passif. À trois mois, il s’est aminci au centre et épaissi en anneau autour de la zone traitée. C’est un phénomène bien connu après un LASIK pour l’hypermétropie [3] : l’épithélium lisse en partie le relief créé par le laser.

C’est ce qui explique qu’une régression partielle de la correction peut survenir au fil des mois ou des années, particulièrement dans les fortes hypermétropies. Son importance varie selon les patients. Chez un patient jeune, l’œil compense en général sans difficulté. Si cela devient gênant, une lunette de repos pour l’écran ou une retouche peuvent se discuter. C’est aussi pour cela que je suis ces patients plus longtemps (voir les suites opératoires).

Ce que disent les études

Ce résultat n’a rien d’exceptionnel, et c’est plutôt une bonne nouvelle. Une équipe parisienne a suivi 117 yeux hypermétropes, à +5,1 en moyenne, opérés en LASIK avec un profil adapté : à un an, la correction moyenne était revenue à zéro et 88 % des yeux voyaient 10/10 sans lunettes [1]. Avec une génération plus ancienne de laser Schwind (l’Esiris), une autre série retrouvait déjà de bons résultats sur des hypermétropies allant jusqu’à +7 [2]. Des études plus larges, jusqu’à +8, confirment l’efficacité et la sécurité du LASIK pour l’hypermétropie, avec un suivi adapté [4, 5]. En 2026, une revue de l’Académie américaine d’ophtalmologie, qui reprend vingt études, conclut que le LASIK pour l’hypermétropie réalisé avec les lasers actuels offre des taux élevés d’efficacité, de précision, de sécurité et de stabilité. La stabilité était moins bonne pour les plus fortes corrections, les anciens lasers et les petites zones optiques [7].

À retenir

• Oui, une forte hypermétropie peut s’opérer au laser. Des résultats encourageants sont rapportés jusqu’à +8, chez des patients soigneusement sélectionnés, selon la cornée et la plateforme laser.
• Le point clé du bilan est la courbure finale de la cornée. Il n’existe pas de seuil absolu, mais je préfère la garder sous 49 à 50 dioptries.
• Le laser travaille en anneau, sur une zone large, adaptée à la taille de la pupille.
• Un léger flou de loin les premiers jours est possible : c’est une petite surcorrection transitoire, qui diminue généralement en quelques semaines.
• Sur les fortes corrections, une régression partielle est possible avec le temps ; elle se surveille et se traite si besoin.

Chaque cornée est différente, et c’est le bilan qui dit ce qui est possible dans votre cas. Pour vous faire une première idée, vous pouvez aussi répondre au questionnaire Suis-je opérable ?.