SMILE, LASIK ou PKR : quelle technique choisir ?

« Docteur, est-ce que vous faites le SMILE ? » C’est à peu près la seule technique que l’on me demande par son nom avant même de m’avoir rencontré. La réponse est oui. Mais je réponds aussi, à chaque fois : passez me voir, et on en parle. Parce qu’il n’existe pas de meilleure technique dans l’absolu. S’il y en avait une, on ne ferait que celle-là.

Le choix dépend d’abord de vos yeux, puis de votre vie. Et quand plusieurs techniques sont possibles, on le fait ensemble.

Ce que les patients ont en tête en arrivant

La plupart des patients connaissent peu les techniques. Ils arrivent avec ce qu’on leur a raconté. Un ami qui a fait un LASIK et qui voyait parfaitement le lendemain. Une collègue qui a eu mal plusieurs jours après une PKR. Une vidéo sur un capot qui se serait déplacé. Ou l’idée que le SMILE, plus récent et sans capot, est forcément mieux.

Chacune de ces histoires contient une part de vrai, mais aucune ne suffit à choisir. Alors, en deux mots, voici les trois techniques.

Le LASIK. On découpe un fin capot à la surface de la cornée, le laser la remodèle en dessous, puis on repose le capot. Une gêne parfois douloureuse est possible pendant les 5 à 6 premières heures ; ensuite, la vision est déjà bonne et la douleur a disparu. C’est la technique que je propose le plus souvent, y compris aux boxeurs.

Le SMILE. Le laser découpe une fine lentille dans l’épaisseur de la cornée, que l’on retire par une petite incision, sans capot. La récupération visuelle est un peu plus lente qu’avec le LASIK : 24 à 48 heures, contre quelques heures. Je le propose volontiers à ceux qui doivent reprendre rapidement une activité exposée aux coups, sport de combat ou autre.

La TransPKR. Le laser agit directement en surface, sans découpe ni capot. La douleur des premiers jours varie beaucoup d’un patient à l’autre, et la vision met un peu plus de temps à se stabiliser. Je m’y oriente quand la cornée est fine, la correction forte ou les yeux secs.

Le bilan regarde vos yeux, et aussi votre vie

Le bilan préopératoire est un bilan des yeux : épaisseur et forme de la cornée, correction, surface oculaire. C’est aussi un bilan de la personne. Je regarde votre métier, vos sports, le délai dans lequel vous devez reprendre le travail. Je regarde aussi ce qui vous fait peur : la douleur des premiers jours, le capot, une complication particulière que vous voulez absolument éviter.

Tout cela compte autant que les mesures.

Trois situations fréquentes

Un jeune myope de -4 qui fait de la boxe. La boxe n’est pas une contre-indication au LASIK. Un gant est plus grand que l’orbite : le coup s’arrête sur l’os qui entoure l’œil, je l’ai expliqué en détail dans un article sur la boxe après un LASIK. Je demande d’arrêter les sports de combat et les sports de ballon pendant environ trois semaines, puis la reprise est possible. Les combats à mains nues exposent un peu plus. Le risque reste très faible, et un capot déplacé, pris en charge rapidement, récupère en général bien.

Une femme de 35 ans qui a les yeux secs. Avant de choisir une technique, je cherche la cause de la sécheresse : allergie, lentilles mal tolérées, facteur hormonal, inflammation du bord des paupières. On la traite d’abord, puis on voit si les choses s’améliorent. Ensuite, je m’oriente plutôt vers la TransPKR. Et parfois, j’anticipe en posant des bouchons lacrymaux pendant l’intervention : ces petits bouchons placés à l’entrée des voies lacrymales retiennent les larmes à la surface de l’œil pendant la cicatrisation.

Sur le papier, les études qui mesurent le film lacrymal montrent des différences : la sécheresse est plus marquée après un LASIK qu’après une PKR ou un SMILE [1, 2]. Dans la vie réelle, les retours de mes patients sont pourtant comparables d’une technique à l’autre, y compris après un LASIK, et la grande majorité vont bien.

Un myope de -8 avec une cornée un peu fine. Le LASIK et le SMILE demandent une cornée assez épaisse, surtout pour une correction de -8. Pour le LASIK, la part de cornée modifiée par l’intervention est l’un des principaux facteurs de risque d’ectasie, une déformation progressive de la cornée [3]. Dans ce cas, je m’oriente plutôt vers la TransPKR, qui préserve davantage d’épaisseur.

Quand le choix n’existe pas

Parfois, une seule technique est possible, et je l’explique. Parfois, aucune ne l’est : correction très forte, cornée trop fine, fragile, déformée, ou suspecte de kératocône. Il reste alors l’implant, à condition qu’il y ait la place de le poser dans l’œil, ce qui n’est pas toujours le cas, notamment chez les forts hypermétropes. Je vous oriente alors vers un confrère qui pose ces implants (voir les alternatives au laser).

Quand plusieurs techniques sont possibles, on décide ensemble

Je vous explique tout, avec mon conseil, et la décision se prend à deux. Elle peut aussi changer. Il arrive qu’un patient revienne quelques semaines après : « Finalement, je préférerais éviter la PKR, je ne peux pas m’arrêter aussi longtemps. Est-ce que le LASIK est possible ? » Si c’est possible, c’est oui. À l’inverse, certains patients validés pour un LASIK reviennent parce que le capot les inquiète. On en reparle, et on adapte si leurs yeux le permettent.

Trois idées reçues que j’entends souvent

SMILE ou LASIK ?

Idée reçue : « Le SMILE est forcément le meilleur, parce que c’est le plus récent. »

Pas forcément. Le SMILE est une excellente technique, que je pratique. Mais le LASIK et la TransPKR sont excellents aussi, et selon votre profil, l’un ou l’autre peut vous convenir mieux.

PKR ou LASIK ?

Idée reçue : « La PKR, c’est l’ancienne technique, celle qui fait mal. »

Oui et non. Je pratique quasiment toujours la TransPKR, où le laser retire lui-même la couche superficielle de la cornée, sans la gratter. Au bloc, c’est plus agréable pour le patient. Et dans les suites, j’observe moins de fortes douleurs systématiques qu’avec la PKR classique, ce que rapportent aussi les études comparatives [4]. Certains patients ont quand même mal, mais c’est plus variable. Avec la TransPKR, dans mon expérience, grossièrement : un tiers n’a presque pas mal, un tiers a une gêne forte mais supportable, et un tiers traverse de vrais pics de douleur pendant quelques jours.

Le capot du LASIK

Idée reçue : « Le LASIK fait peur : on découpe un capot dans l’œil. »

Quand je décris les étapes, certains patients s’inquiètent. En réalité, tout va très vite, et les sensations ne sont pas si différentes d’une TransPKR, qui se fait sans découpe ni capot : un peu d’eau, quelques pressions, des mains autour du visage, des ombres qui passent. La plupart des patients ne se rendent pas vraiment compte de ce que l’on fait. L’expérience compte : opérer beaucoup permet d’enchaîner ces gestes rapidement et sereinement.

En résumé

Il n’y a pas une bonne technique, il y a la bonne technique pour vous. Elle dépend de vos yeux d’abord, puis de votre vie, de vos contraintes et de vos craintes. C’est tout l’objet du bilan préopératoire : vous expliquer les options, et choisir ensemble.